(Der untenstehende Beitrag erschien im Psychotherapeuten-journal 4/2006 unter dem Titel: Zur Diskussion: Jenseits von Richtungen und Schulen wartet die Vernunft. Ein Beitrag zur Debatte um die Zulassung von psychotherapeutischen Verfahren und Methoden. Jan Bleckwedel)

Es wäre seltsam, wenn es im Feld der Psy- chotherapie keine Konkurrenz und keine Meinungsverschiedenheiten gäbe. Die Fra- ge ist nur, ob die Art und Weise, wie der Konkurrenzkampf unter den Schulen und der Streit um Richtungen ausgetragen wird, dem Wohl der Klienten und dem Fort- schritt der Profession dient. Erlauben Sie mir daher einige kritische Anmerkungen zur andauernden Debatte um die Aner- kennung psychotherapeutischer Verfahren aus der Sicht eines praktisch tätigen Psy- chotherapeuten.

Zunächst muss ich bekennen, dass ich viele therapeutische Schulen und Metho- den kennen gelernt habe, einige davon liebe ich besonders, aber keiner bin ich treu ergeben. Je mehr man die Vielfalt therapeutischer Möglichkeiten kennen und schätzen lernt, desto skeptischer wird man gegenüber allen Absolutheitsansprüchen einzelner Verfahren oder Richtungen in der Psychotherapie. Natürlich geht man von seinen persönlichen Talenten, Vorlie- ben und Überzeugungen aus, wenn man Ausbildungen und Behandlungsformen wählt. Aber ich halte es für wenig sinnvoll, Klienten an die jeweiligen Vorlieben und Vorgehensweisen einfach anzupassen. Die umgekehrte Richtung erscheint mir sinn- voll. Die Praxis konfrontiert uns in den verschiedenen Feldern und Kontexten mit den unterschiedlichsten Menschen, Situa- tionen, Aufgaben und Fragestellungen. Klienten können daher mit gutem Recht erwarten, dass wir Verfahren, Settings und Techniken im Rahmen unserer Möglich-

keiten flexibel an die jeweiligen Anforde- rungen anpassen.

Sinnvollerweise konzentrieren sich einige Kollegen auf die puristische Anwendung einzelner Verfahren und Methoden, um deren Essenz zu erhalten und einen be- stimmten Ansatz praktisch und theoretisch weiter zu entwickeln. Die Geschichte der Psychotherapie hat gezeigt, wie fruchtbar das sein kann. Aber für die überwiegen- de Mehrheit der Therapeuten gelten an- dere Bedingungen: im „Feld“ erscheint es allemal sinnvoll, das zu tun, was die meis- ten Praktiker ohnehin tun: Settings variie- ren, Methoden flexibel kombinieren und – innerhalb eines bestimmten Indikations- rahmens – probieren, was passt und wirkt. Natürlich braucht man für eine solche Art der Arbeit, will man nicht in Beliebigkeit und Handwerkelei verfallen, fachliche und ethische Standards, einen methodenunab- hängigen, übergreifenden Orientierungs- rahmen und ein schulenübergreifendes Navigationssystem (das in diesem Beitrag nicht ausführlich dargestellt werden kann).

Wie ist es dann aber mit der Wirksamkeit? In letzter Instanz entscheiden lebendige Klienten über die Wirksamkeit unserer Be- mühungen und nicht Statistiken über die Wirksamkeit von Verfahren. Ob Deuten, Trainieren, zirkulär Fragen, Malen, Handeln, Stellen, Legen, Ratschlag, Wunderfrage, Rollentausch, Trance, Skulptur, Musik oder Hausaufgabe: was einzelne Klienten, Paa- re, Familien oder Gruppen aufnehmen, und was sie daraus machen, hängt letztlich

von ihrer inneren Struktur und Dynamik ab. Real existierende Klienten beziehen sich wie alle lebenden Systeme vor allem auf sich selbst, und sie entscheiden über Ver- änderungen im Rahmen der ihnen eige- nen Emotionen und subjektiven Weltan- schauungen und nicht im Rahmen irgend- welcher Wissenschaftstheorien. Wenn man sich dies vergegenwärtigt, dann erschei- nen viele Beiträge aus Forschung und Wissenschaft, mit Verlaub gesagt, doch seltsam abgehoben und irrelevant.

Therapie hat viele Ebenen und lebt von der produktiven Gestaltung dieser Vielfalt. Idealtypisch gesehen geht es darum, in- nerhalb eines wohl definierten Rahmens, für jeden Fall ein besonderes Arrangement zu erfinden, Settings zu variieren und Me- thoden zu kombinieren. Was passt zu den Personen und Aufträgen, Situationen und Problemen, Leiden und Kontexten? Ich gebe zu, diese Vision stellt hohe Anforde- rungen, die selten realisiert werden kön- nen. Aber diese Vision hat tiefe Wurzeln in den Humanwissenschaften, sie lebt in der Kreativität vieler Praktiker, und sie ist wichtig für die Zukunft. In dieser Zukunft wird Psychotherapie sich in einem rich- tungsübergreifenden Orientierungsrah- men entfalten: multimodal, mit allen Sin- nen, mehrdimensional (in den Bereichen Person, Interaktion, Konstellation, Feld und Umgebung), entwicklungsorientiert und methodisch kreativ.

Meine Skepsis gegenüber jeder Fixierung auf einzelne Verfahren und Methoden

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Zur Diskussion: Jenseits von Richtungen und Schulen wartet die Vernunft

nahm deutlich zu, als ich begann, Thera- peuten in eben solchen Methoden aus- zubilden. Wenn man viele verschiedene Therapeuten direkt beobachtet, wird schnell klar, dass es keinesfalls Methoden sein können, die „wirken“. Wenn über- haupt etwas wirkt, dann ist es das Zusam- menwirken von Therapeuten und Klien- ten und Arrangements und Methoden und Kontexten. In diesem Rahmen wirkt auf der Seite der Therapeuten nicht die Abwicklung irgendeines Programms oder die Anwendung irgendeiner Technik – was als Botschaft wirkt ist die Konsistenz von persönlicher Ausstrahlung, Konzept, Me- thode und Performance. Die Frage ist, wie alles im konkreten Fall zusammen passt (vgl. u.a. Das Allgemeine Modell von Psy- chotherapie von Orlinsky & Howard, 1987 und Kriz, Von den Grenzen zu den Pas- sungen, PTJ 1/2005). Eine Vielzahl von Forschungsergebnissen bestätigt die klini- sche Erfahrung, dass bei der Passung und Beziehungsgestaltung auf Therapeuten- seite die Persönlichkeit eine überragende Rolle spielt. Eine Untersuchung der Uni- versität Stanford über die Wirkung verschie- dener Arten von Gruppentherapie ergab, dass gute Therapeuten mit jeder Metho- de Erfolg hatten, schlechte mit keiner. Die guten Therapeuten waren die, die eine Verbindung zum Klienten aufbauen konn- ten (und daran erkennt man wieder, dass wir in einem Fall gute Therapeuten sein können, weil eine Beziehungsaufnahme gelingt, und in einem anderen Fall schlech- te, weil es nicht zusammenpasst). Es sind also keineswegs Verfahren, Methoden oder Module, die wirken, sondern Thera- peuten und Therapeutinnen, die, auf der Grundlage einer guten Arbeitsbeziehung, Methoden und Techniken anwenden. Ge- nauso, wie es eben keine Störungen oder Symptome sind, die behandelt werden, sondern Menschen und soziale Systeme mit Störungen (Konflikten, Problemen, Leiden), aber auch mit Potenzialen und Ressourcen.

Ich bestreite keineswegs die Bedeutung handwerklichen Könnens in der Therapie, also den sicheren, flexiblen, souveränen und virtuosen Einsatz von Methoden und Techniken. Hier könnte in den Ausbildun- gen noch viel mehr getan werden. Und dennoch bestätigt der aktuelle For-

schungsstand die klinische Erfahrung, dass etwa 70% der Gesamtwirksamkeit in the- rapeutischen Prozessen auf generelle (so- genannte „unspezifische“) Faktoren bei Therapeuten und Klienten zurückgeführt werden können. Interaktive Präsenz, Zu- gewandtheit, Balance zwischen Engage- ment und Gelassenheit, Optimismus, Hoff- nung, emotionale Kompetenz und Schwingungsfähigkeit, Kongruenz, Affekt- abstimmung, Wertschätzung, positive Aus- strahlung, klinische Erfahrung, soziale Kom- petenz und Allegianz (Erfolgserwartung im besonderen Fall) spielen auf Therapeuten- seite eine wichtige Rolle. Luc Ciompi ver- mutet „…dass auch in der Psychotherapie und Beratung solche affektiven Grund- botschaften letztlich viel wichtiger sind als jede Technik“. Die affektiven Grundbot- schaften entsprechen den bekannten Va- riablen, die bereits früh von Carl Rogers und vielen anderen Pionieren formuliert wurden und die sich in fast allen Psy- chotherapiestudien regelmäßig als valide erweisen. Das bedeutet aber, dass thera- peutische Ausbildungen neben der not- wendigen Vermittlung von Wissen und dem Üben von Methoden und Techni- ken einen Entwicklungsraum zur Verfügung stellen müssen, in dem die Ausbildungs- kandidaten ihre Persönlichkeit in den oben genannten Bereichen entwickeln und ent- falten können.

Auf Klientenseite sind es (bei gleicher Dia- gnose) ebenfalls allgemeine Merkmale (Therapiemotivation, Änderungsoptimis- mus, Extra-/Introversion, self-efficiency, selbstbezogene versus aktionsbezogene Orientierung, proaktive versus propassive Haltung), die den Verlauf und Erfolg von Therapie wesentlich bestimmen (vgl. zuletzt I. Frohberg, Zum Postulat der störungs- spezifischen Indikation PTJ 2/2006). Kon- textuelle Faktoren (Status der Therapeu- ten, Arbeitsfeld, Schicht- und Kulturein- flüsse, Arbeitsbedingungen) wurden bis- her in Psychotherapiestudien kaum syste- matisch untersucht, beeinflussen die Er- gebnisse aber ebenfalls. Kurz: die Wirk- samkeit von Psychotherapie lässt sich nur in sehr geringem Maße auf den Einsatz von bestimmten Verfahren und Metho- den zurückführen. Die Wirksamkeit von Psychotherapie wird vielmehr durch ein komplexes Zusammenspiel vieler Faktoren

in einem Prozess subjektiver und interak- tiver Abstimmung zwischen Personen be- stimmt.

Eine in die Zukunft weisende Psycho- therapieforschung wird sich daher nicht mit einzelnen Verfahren und Methoden, sondern mit dem Zusammenspiel wirksa- mer Faktoren im psychotherapeutischen Prozess beschäftigen. Die wichtigsten Fak- toren:

■ Tragfähigkeit des Arbeitsbündnisses(gegenseitiger Respekt, Vertrauen, Auf- tragsklärung, Auftragsnetzwerk)

■ Qualität der therapeutischen Bezie- hung (Affektabstimmung, Resonanz, affektive Synchronisation, wechselseiti- ge Modulation von Gefühlen und Emp- findungen, Klima der Zusammenarbeit, Kooperation, Wechselspiel von Über- tragung und Gegenübertragung, Ambi- valenzmanagement)

■ Persönlichkeit der Therapeuten(Signaturstärken, Einstellung, Haltung, Ausstrahlung)

■ Persönlichkeit der Klienten
■ Variabilität in der Gestaltung von Ab- läufen und Settings (Zeiten, Beteiligte,

Arrangements)

■ Sicherheit und Flexibilität im Einsatz von Methoden (Methodenpassung, Angemessenheit, Geschicklichkeit, Kom- binationen)

■ Angemessene Prozesssteuerung(Klarheit, Übersichtlichkeit, Transparenz, Beteiligung)

■ Die Passung von Personen, Settings, Methoden, Aufgaben und Kontexten.■ Aktivierung von Potenzialen und Res-

sourcen
■ Pragmatischer Erfolg (Umsetzung von

Zielen, Erfahrung erfolgreichen Verän- derungshandelns)

Die Psychotherapieforschung muss sich darüber hinaus sowohl auf die Ergebnis- se in der Behandlung spezieller Störun- gen als auch auf die allgemeine Gesund- heitsentwicklung von Klientensystemen be- ziehen (Wachstum, Resilienz, Salutogenese, Lernfähigkeit, Identität). Nur eine solchedoppelte Perspektive, die zugleich störungs- bezogen als auch entwicklungs- und ressourcenorientiert ist, wird den Klienten und einer humanen Orientierung gerecht.

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Das Ansinnen, die Wirksamkeit psychothe- rapeutischer Methoden wie die Wirksam- keit von Medikamenten zu überprüfen oder nachzuweisen, ist wissenschaftstheo- retisch schlicht obsolet (vgl. u.a. Rotthaus, 2004, Die Diskussion um die Wissenschaft- lichkeit von Psychotherapie, Kontext 2004/ 2:184-189) und wirkt im Kontext eines modernen Wissenschaftsverständnisses geradezu peinlich. Ich bin unbedingt dafür, therapeutische Verfahrensweisen und Me- thoden kritisch zu hinterfragen und im Rahmen eines pragmatischen Wissen- schaftsverständnisses auf Evidenz zu über- prüfen (vgl. u.a. Fonagy, P. und Roth, A.,Ein Überblick über die Ergebnisforschung anhand nosologischer Indikationen, Psy- chotherapeutenjournal, 3/2004). Aber die Anwendung eines längst überholten und verkürzten medizinischen Weltbildes (Bernard Lown, 2004, Die verlorene Kunst des Heilens) auf die Psychotherapie und die Einengung der Perspektive auf eine oberflächliche Symptom- und Störungs- sicht gehen an der Sache völlig vorbei und haben nichts zu tun mit dem, was in der Praxis der Psychotherapie tatsächlich ge- schieht (Kriz, 2004, Gutachten über den Begriff der Wissenschaftlichkeit in der Psy- chotherapie, Kontext 2004/1:67-89).

Die Vorstellung von Psychotherapie als Technik raubt dem Prozess seine Seele. Eine gute Technik und ausgearbeitete Kon- zepte und Programme können sehr hilf- reich sein – aber sie sind nicht entschei- dend. Psychotherapie lebt von Begegnung und Spiel, Freude und Humor, Kreativität und Lebendigkeit, Erfahrung, Nachdenk- lichkeit und Weisheit. Wirksame Therapeu- ten entwickeln ein Gespür dafür, was zwi- schen Menschen passiert, und ein Talent, diesen „Zwischenraum“ angemessen und

passend zu gestalten. Im Zweifelsfall hö- ren sie eher auf ihre Intuition als auf ir- gendwelche methodischen Vorschriften. Denn die therapeutische Wirkung ist et- was ganz anderes als die korrekte An- einanderreihung von Techniken, so wie der Tanz etwas ganz anderes ist als die ange- strengte Ausführung bestimmter Schritt- folgen. Die therapeutische Beziehung lebt wie der Tanz aus der spontanen gemein- samen Improvisation, dem „Swing“, der Raum gibt für Authentizität und Überra- schung. Jeder einzelne Prozess ein neues Wagnis und etwas Besonderes, wie der einzelne Mensch, diese Familie, dieses Paar – unverwechselbar.

Die Idee, einzelne Verfahren und Schulen als wissenschaftlich wirksam anzuerkennen (und andere auszugrenzen), gründet also auf einem fundamentalen Irrtum – das ergibt sich übereinstimmend aus wissen- schaftstheoretischen Überlegungen, klini- scher Erfahrung und Forschungsergeb- nissen. In der Praxis führt diese Idee die Psychotherapie in eine fatale Sackgasse.

Wenn sich die Dynamik lebender Syste- me grundlegend von der Dynamik ma- schineller Systeme unterscheidet und wenn daher die neurophysiologischen Steuerungsmechanismen und die Rege- lungen in sozialen Beziehungen gänzlich andere sind als die Steuerungsprozesse und Regeln in einem Maschinenpark, dann hat das enorme Konsequenzen für un- ser Denken und Handeln im psychothe- rapeutischen Feld. In dieser Richtung gibt es noch viel zu entdecken und dort liegt die Zukunft der Psychotherapie. Psycho- therapeutische Experten werden einzelne Verfahren pflegen und weiterentwickeln und gleichzeitig schulenübergreifend zu-

sammenarbeiten und eines Tages wird Psychotherapie an allgemeinen Akademi- en in der ganzen Bandbreite von Rich- tungen, Verfahren und Methoden gelehrt und gelernt werden, und zwar im Rah- men einer multimodalen, mehrdimensio- nalen und entwicklungsorientierten allge- meinen Psychotherapie. Dann werden nicht mehr Verfahren zugelassen, sondern Therapeuten als Persönlichkeiten, die Ver- fahren und Methoden flexibel und ver- antwortungsvoll im Rahmen aktueller Stan- dards virtuos anwenden.

Was sind in der Therapie wirksame Tätig- keiten? Wirksame Therapeuten vermitteln den Klienten Wertschätzung für sich selbst und das Vertrauen in die eigene Lösungs- kompetenz: sie sind in KONTAKT mit ih- ren Klienten, sie geben Klienten in Krisen- situationen HALT, sie KLÄREN gemeinsam mit Klienten Zustände und Situationen, sie VERSTEHEN gemeinsam mit Klienten Ent- wicklungen und Zusammenhänge, sie BEARBEITEN gemeinsam mit Klienten Kon- flikte und Probleme, sie MOTIVIEREN Kli- enten für Veränderungen und sie AKTI- VIEREN Potenziale und Ressourcen. Es ist an der Zeit, die unfruchtbaren Graben- kämpfe einzustellen und eine gemeinsa- me Sprache für das zu (er)finden, was wir tun – gerade weil die Freiheit, es auf sehr unterschiedliche Weise zu tun, eine fundamentale Voraussetzung für die psy- chotherapeutische Arbeit darstellt.

Jan Bleckwedel

Psychologischer Psychotherapeut und Supervisor
Fehrfeld 60
28203 Bremen

www.fehrfeld.de

Zusätzliche Literatur:

Hubble/ Duncan/ Miller (Hrsg.): So wirkt Psychotherapie (2001)

Wampold/ Imel/ Flückiger: Die Psychotherapie-Debatte (nun 2018 auf Deutsch)